Bezpłatne newslettery
    przejdź do newslettera
    drukuj artykuł
    drukuj z listy wydruków
    dodaj do listy wydruków
    wyślij znajomemu

Jaką dokumentację indywidualną należy prowadzić w szpitalnym oddziale ratunkowym?

2011-11-18

Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie

Jaką dokumentację indywidualną należy prowadzić w szpitalnym oddziale ratunkowym?

Czy musi być to historia choroby?

Czy pobyt w szpitalnym oddziale ratunkowym stanowi hospitalizację?

Odpowiedź:

1. Tak, w szpitalnym oddziale ratunkowym należy prowadzić indywidualną dokumentację medyczną.

2. Musi być to historia choroby dostosowana do specyfiki oddziału.

3. Pobyt w SOR stanowi hospitalizację.

Uzasadnienie:

Ad. 1-2) Szpitalny oddział ratunkowy jest jednostką organizacyjną szpitala. Jak każdy oddział zatem zobowiązany jest do prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentów, dostosowanej do specyfiki oddziału.

Obszar danych, jakie powinny znaleźć się w każdej części historii choroby, określa obowiązujące od 1 stycznia 2011 r. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697).

Ad. 3) Zgodnie z obowiązującym zarządzeniem Prezesa NFZ określającym zasady rozliczania świadczeń w lecznictwie szpitalnym, świadczeniem w SOR nazywamy "świadczenie opieki zdrowotnej zakończone wypisem, udzielone w trybie nagłym osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego". Są to również takie czynności, które ze względu na stan zdrowia pacjenta wymagają niezwłocznego podjęcia czynności związanych z diagnostyką i leczeniem. W razie konieczności, świadczenia udzielone w oddziale ratunkowym obejmują również zapewnienie transportu w celu zachowania ciągłości leczenia.

Samą hospitalizacją natomiast, nazywamy całodobowe udzielanie świadczeń w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, trwające od chwili przyjęcia pacjenta do momentu jego wypisania bądź zgonu.

Wobec powyższego, pobyt pacjenta w SOR należy traktować jako hospitalizację.

Brak prowadzenia dokumentacji medycznej w szpitalnym oddziale ratunkowym stanowi znaczne uchybienie w świetle obowiązującego prawa.

W naszej praktyce często spotykamy się z sytuacją, w której pacjent, po opuszczeniu szpitalnego oddziału ratunkowego, otrzymuje jedynie Kartę Informacyjną. Istotnym uchybieniem jest natomiast fakt, że w wielu przypadkach omawiany dokument jest jedynym potwierdzeniem dla szpitala związanym z udzielonymi pacjentowi świadczeniami zdrowotnymi. Co więcej, w myśl obowiązujących uregulowań prawnych, karta wypisowa sporządzana jest na podstawie całości dokumentacji medycznej pacjenta, nie może zatem zastąpić całości formularza.

Anna Moczulska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie

Odpowiedzi udzielono 16 listopada 2011 r.